Kompjuterizovana tomografija u dijagnostici periferne
arterijske bolesti donjih ekstremiteta

Vladica Vuković
VLADICA VUKOVIĆ

specijalista strukovni medicinski radiolog
KBC Zvezdara, Beograd

Periferna arterijska bolest (PAB) obuhvata bolest ekstrakranijalnog segmenta karotidnih i vertebralnih arterija, bolest arterija donjih i gornjih ekstremiteta, mezenterijalnih arterija, bubrežnih arterija i difuznu arterijsku bolest.

PAB značajno utiče na porast mortaliteta i morbiditeta kod kardiovaskularnih bolesti (KVB), koje su vodeći uzrok invaliditeta i smrti u Evropi.

Značaj PAB je prepoznat i na kongresu Evropskog kardiološkog društva 2011. godine kada su predstavljene prve smernice u dijagnostici i terapiji PAB.1

Prevalenca PAB u opštoj populaciji je do 10%, dok je u populaciji starijih od 70 godina i do 20% sa čestom udruženošću cerebrovaskularnih i ishemijske bolesti srca.2 (Grafikon br. 1)

Učestalost PAB donjih ekstremiteta je povezana sa životnom dobi, neuobičajena je pre pedesete godine, sa postepenim porastom u starijoj životnoj dobi.3, 4

PAB donjih ekstremiteta je u 30% slučajeva lokalizovana na ilijačnim arterijama, 70% u femoropoplitealnoj regiji ( FPR ) i tibijalnoj regiji, a svega u 15% slučajeva se viđa kao izolovana lezija u regiji ispod kolena.5

Godišnja učestalost amputacija ekstremiteta je između 120 i 500 na milion u opštoj populaciji, od čega je približno isti broj amputacija iznad i ispod kolena.

Grafikon 1. Prevalenca

Prognoza za takve pacijente je loša, dve godine nakon amputacije ispod kolena 30% pacijenata je umrlo, 15% je imalo i amputaciju iznad kolena, 15% i kontralateralnu amputaciju, dok je kod samo 40% ostvarena kompletna mobilnost. 5

Glavni uzrok PAB je ateroskleroza, ređi uzroci su inflamacija, izloženost radijaciji, trauma i anatomske varijacije ligamenata i mišića.6

Ateroskleroza perifernih arterija je hronično, sporo progredirajuće stanje koje karakteriše nagomilavanje lipida, holesterola, fibroznog tkiva i drugih supstanici u zidu arterija, postepeno dovodeći do suženja lumena i smanjenja protoka krvi.7

U zavisnosti od stepena i lokalizacije stenoze, zavisi i simptomatologija, iako je kod većine pacijenata bolest asimptomatska. Povremeno se jave akutni događaji, uglavnom kao posledica tromboze, embolije ili okluzije velike arterije.

Faktori rizika značajni u razvoju PAB su pušenje, dijabetes melitus, hipertenzija, hiperlipidemija (povišene vrednosti ukupnog holesterola i niske vrednosti HDL holesterola), smanjena fizička aktivnost, gojaznost, alkohol, hiperhomocisteinemija, hiperkoagulabilnost krvi i povišeni faktori inflamacije (fibrinogen i CRP).
Uticaj genetskih faktora se ispituje.

Slika 1. Ateroskleroza

Nekoliko epidemioloških studija je pokazalo da je pušenje značajan faktor rizika za razvoj PAB donjih ekstremiteta, odnosno većina pacijenata sa klaudikacionim tegobama je imala istoriju pušenja u nekom trenutku života.8,9,10

Pušači imaju do desetostruko veći rizik za nastanak PAB u odnosu na nepušače.8

Drugi značajan faktor rizika za razvoj PAB donjih ekstremiteta je dijabetes melitus, naročito za teži oblik bolesti – gangrenu i ulceracije.8,9,11

Oko 70% netraumatskih amputacija izvede se kod dijabetičara.
Oko 30% dijabetičara pušača je izoloženo značajno povećanom riziku od amputacije u roku od 5 godina od pojave bolesti.12

VR – volume rendering – trodimenzionalne rekonstrukcije

MIP – maximum intensity projection – najsličniji prikaz krvnih sudova klasičnoj arteriografiji

CPR – curved planar reformation, prikazuje krvni sud u kontinuitetu, ali dolazi do distorzije oblika okolnih struktura

Bone subtraction – aplikacije za uklanjanje koštanih struktura, na snimku ostaju samo krvni sudovi

MPR – multiplanar reformation – prikaz krvnih sudova iz različitih ravni

Dijagnoza PAB donjih ekstremiteta se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka, fizikalnog pregleda, laboratorijskih analiza, izračunavanja pedobrahijalnog indeksa (ankle-brachial index – ABI), radioloških ispitivanja, kolor dopler sonografija, kompjuterizovana tomografska angiografija – MDCT, angiografija, magnetno rezonantna angiografija – MR angiografija, digitalna subtrakciona angiografija – DSA17.

Lečenje PAB uključuje konzervativno lečenje koje se ogleda u promenama životnih navika i primeni adekvatne medikamentozne terapije, hirurško lečenje u vidu više različitih tehnika koje se primenjuje u vaskularnoj hirurgiji, zavisno od tipa lezije i kliničke prezentacije i endovaskularno lečenje koje sa nepretkom opreme i tehnika izvođenja procedura preuzima primat kao sve zastupljeniji vid lečenja i minimalno invazivna metoda.

Slika 2. Kompjuterizovana tomografija (snimci)

Kompjuterizovana tomografija multidetektorskim skenerima je neinvazivna dijagnostička metoda koja u par sekundi, jednom akvizicijom i jednom aplikacijom jodnog kontrastnog sredstva, omogućava kompletan pregled krvnih sudova donjih ekstremiteta.
Količina kontrastnog sredstva koja se koristi za pregled varira od aparata i dostupnih protokola snimanja.

Najčešće se preko automatskog injektora brzinom ubrizgavanja od 4-6 ml/s aplikuje 100-120ml jodnog kontrastnog sredstva, odnosno 1-1.2 ml/kg telesne težine, ali postoji tendencija da se količina kontrastnog sredstva smanji na 80ml i manje.13
U cilju što bolje opacifikacije krvnih sudova, od interesa je tranzitno vreme kontrastnog sredstva, odnosno vreme početka snimanja nakon aplikacije kontrastnog sredstva i brzina akvizicije se pažljivo prilagođavaju, te se koristi bolus treking ili test bolus.

Takođe, protokoli snimanja se moraju prilagođavati u zavisnosti od opšteg stanja pacijenta, životne dobi itd.

Skeneri novije generacije imaju kratko vreme akvizicije, te postoji rizik da se donji ekstremiteti snime pre nego što kontrastno sredstvo ispuni krvne sudove, što nije bio slučaj sa ranijim generacijama aparata, pa se protokoli snimanja sa svakom novom generacijom aparata menjaju.

Interpretacija snimaka vrši se pomoću aplikacija za postprocesing (Slika 3).

Slika 3. Aplikacije za postprocesing

Senzitivnost i specifičnost KT arteriografije je visoka, ali opada kada su u pitanju distalni krvni sudovi.14

Brzina pregleda i prikaz svih krvnih sudova sa prikazom kalcifikacija, klipseva, stentova i bajpaseva su prednosti KT arteriografije, dok su nedostaci izlaganje jonizujućem zračenju i primena jodnog kontrastnog sredstva. Rizik od kontrastnim sredstvom izazvane nefropatije povećava se kod pacijenata sa oslabljenom bubrežnom funkcijom, dijabetičara, hipertoničara i dehidriranih pacijenata.

Alergija na jodna kontrastna sredstva predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za pregled.

Smanjenjem napona rendgenske cevi sa 120 na 100kV smanjuje se doza zračenja do 34%, dok se dodatnim smanjenjem napona doza još smanjuje, ali uz pojavu šuma, posebno kod gojaznih pacijenata.15,16

MDCT angiografija donjih ekstremiteta se radi helikoidnim načinom rada skenera, sa brzinom rotacije rtg cevi od 0.8sek. Debljina preseka je 1.25mm. Pič faktor je 1.375:1, sa pomeranjem pacijent stola od 27.5mm po rotaciji. Koriste se automatski miliampersekundi.

Kontrastno sredstvo se aplikuje pomoću automatskog injektora, zelenom braunilom, brzinom protoka ne manjom od 4ml. u sekundi. Monitoring faza je na abdominalnoj aorti, u njenom distalnom delu. Monitoring faza traje 10 sekundi, a nakon toga se na svaku sekundu ponavlja snimanje do onog trenutka kada se abdominalna aorta opacifikuje sa 100 Haunsfildovih jedinica. (Slika 4)

 

Slika 4.

Obaveza strukovnog medicinskog radiologa je da pre početka pregleda, od pacijenta uzime detaljnu anamnezu, i to da li ima alergiju na lekove, ili grupu lekova, da li je ranije dobijao jodni kontrast i da li ima alergiju na jodne preparate, da li boluje od nekih hroničnih bolesti i kojih i proverava laboratorijske analize uree i kreatinina u krvi. Pre postavljanja bočica sa kontrastnim sredstvom na automatski injektor, kontrastno sredstvo mora biti zagrejano do temperature tela i mora se vizuelno pregledati. Kontrastno sredstvo se ne sme koristiti ako je promenilo boju, ili ako su prisutne sitne čestice, uključujući i kristale, ili ukoliko su bočice oštećene.

Nakon intravenskog aplikovanja kontrastnog sredstva pomoću automatskog injektora, pacijent obavezno ostaje pod opservacijom u narednih trideset minuta, jer se tada najčešće mogu javiti neželjena dejstva (mučnina, povraćanje, svrab, urtikarija, crvenilo kože).

Jodni kontrasti mogu izazvati oštećenje renalne funkcije putem promena renalne hemodinamike ili direktne tubularne toksičnosti. Kontrastna nefropatija se može javiti kod pacijenata sa određenim riziko faktorima i definiše se povećanjem seruma kreatinina preko 25%.

Faktori rizika su prethodno postojeća renalna insuficijencija, dijabetička nefropatija, primena veće količine kontrastnog sredstva, dehidratacija. Mogući riziko faktori su hronična srčana insuficijencija, ponovljena aplikacija kontrasta, multipni mijelom.

Snimanje na skeneru se odvija po unapred zadatim protokolima, gde posebno treba voditi računa o jačini struje (mAs), debljini sloja, brzini rotacije rtg cevi, širini polja snimanja (FOV), odnosu pomeranja stola i zadate debljine preseka (pitch), samo su neki od parametara od kojih zavisi kvalitet pregleda.
Upravljanje skenerom, za strukovnog medicinskog radiologa jeste izazov, ali i mogućnost da svojom kreativnošću učini pregled još kvalitetnim i boljim.
Da bi u tome uspeo, protokole snimanja mora prilagoditi potrebama svakog pacijenta posebno, odlično poznavati transverzalnu anatomiju i prepoznavati patološka stanja.

LITERATURA

  1. M.Tendera, V.Aboyans, M.Bartelink, I. Baumgartner, D.Cle´ment i sar. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal 2011; 32: 2851–2906.
  2. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation. 2004 Aug 10. 110:738-43.
  3. Kroger K, Stang A, Kondratieva J, Moebus S, Beck E, Schmermund A, Mohlenkamp S, Dragano N, Siegrist J, Jockel KH, Erbel R. Prevalence of peripheral arterial disease – results of the Heinz Nixdorf recall study. Eur J Epidemiol 2006;21:279–285.
  4. Collins TC, Petersen NJ, Suarez-Almazor M, Ashton CM. The prevalence of peripheral arterial disease in a racially diverse population. Arch Intern Med. Jun 23 2003;163:1469-74).
  5. Tepe G, Schmitmeier S, Zeller T. Drug coated ballons in peripheral arterial disease. Eurointervention 2011; 7; K70-76.
  6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45:S5–S67
  7. Berliner JA, Navab M, Fogelman AM, et al. Atherosclerosis> basis mechanisms oxidation, inflammation, and genetics. Circulation 1995; 91: 2488-96.
 

  1. Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, Macintyre CC, Cawood EH, Prescott RJ, Ruckley CV. Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood ressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study. Am J Epidemiol 1992;135:331–340.
  2. Criqui MH. Peripheral arterial disease – epidemiological aspects. Vasc Med 2001;6:3–7.
  3. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease. JAMA 2001;285:2481–2485.
  4. Hamburg NM, Creager MA. Pathophysiology of Intermittent Claudication in Peripheral Artery Disease. Circ J. 2017 Feb 24;81(3):281-289.
  5. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D’Agostino R Sr, Ohman EM, Rother J, Liau CS, Hirsch AT, Mas JL, Ikeda Y, Pencina MJ, Goto S. Oneyear cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2007;297:1197-1206.
  6. Kock MCJM, Dijkshoorn ML, Pattynama PMT, Hunink MGM. Multi-detector row computed tomography angiography of peripheral arterial disease. European Radiology. 2007; 17:3208–3222.
  7. Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJ. Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009;301:415–424.
  8. Wintersperger B, Jakobs T, Herzog P, Schaller S, Nikolaou K, Suess C, Weber C, Reiser M, Becker C. Aorto-iliac multidetector-row CT angiography with low kV settings: improved vessel enhancement and simultaneous reduction of radiation dose. Eur Radiol. 2005; 15:334–341.
  9. Schindera ST, Graca P, Patak MA, Abderhalden S, von Allmen G, Vock P, Szucs-Farkas Z. Thoracoabdominal-Aortoiliac Multidetector-Row CT Angiography at 80 and 100 kVp: Assessment of Image Quality and Radiation Dose. Invest Radiol. 2009; 44:793–799.